FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU HIPMI JAYA ANGKATAN 2016

DATA CALON ANGGOTA

Nama Lengkap Sesuai KTP :

Tempat dan tanggal lahir :
Contoh : Jakarta, 31 Maret 1973

Agama :

Warga Negara :

No. KTP :

Pendidikan Terakhir :
 D1 D3 S1 S2 S3 DLL

Bidang Usaha :
 Agrobisnis/Agroindustri Industri/Manufaktur Properti Lembaga Keuangan Konstruksi Jasa Lain-lain

Lain-Lain (Isi Dibawah ini) :

Telepon Rumah :

Telepon Genggam :

Telepon Kantor :

Fax :

e-mail :

PERUSAHAAN/USAHA

Nama Perusahaan sesuai Akte :

Jabatan di Perusahaan :

Alamat Lengkap Perusahaan :

Alamat Lengkap Rumah :

REFERENSI :

1.

2.

3.

4.

PERSYARATAN

1. Akte Notaris dan Akte Perubahan
2. Surat Ijin Usaha (SIUP dan TDP)
3. Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
4. NPWP Perusahaan dan NPWP Pribadi
5. Fotocopy KTP
6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 dan 2x3 (masing-masing 2 lembar)

Demikian formulir ini kami isi dengan keterangan yang sebenar-benarnya untuk mendaftar menjadi anggota Himpunan Pengusaha Muda Indonesia Jakarta Raya.

Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Himpunan Pengusaha Muda Indonesia dan segala peraturan serta ketentuan yang dikeluarkan oleh Himpunan Pengusaha Muda Indonesia.

Untuk Informasi dapat menghubungi:
Sekretariat BPD HIPMI Jaya
Jl. Bakti No. 5 Senopati Jaksel 12160
T. +62215278869, +62 899 4894 478(lukman)
Website: www.hipmijaya.org. Email: jaya@hipmi.org, budi.mb27@gmail.com